@ Hyperventilation contrôlée et AVF (cluster headache)

Soulagement des douleurs liées

à l'algie vasculaire de la face (cluster headache)

par hyperventilation contrôlée.

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Dr Patrick Durand

(Docteur vétérinaire)

Le 09 janvier 2009.

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Avant-propos.

Cet communication est faite à titre personnel, et basée sur l'expérimentation (limitée mais concluante) que l'auteur a faite de la technique proposée.

Je souhaiterais que des vérifications scientifiques (IRM, gazométries, ph sanguins etc…) et empiriques (nombres de "testeurs") puissent être effectuées à plus grande échelle afin d'en valider (ou d'en invalider) les résultats.

Historique personnelle.

=> «algie vasculaire de la face" ("cluster headache") depuis l'âge de 25 ans, diagnostiquée sous cette appellation vers l'âge de 40 ans.

=> Scanner en 1987 (normal), divers traitement de la migraine,  inefficaces, que ce soit en préventif des crises ou en abortif.

=> Puis « révolution » Imiject en abortif des crises; traitement de fond isoptine (efficacité ?)

=> Puis « révolution » Oxygénothérapie (9/10 l par mn pendant 10 à 20 mn) en abortif des crises. Traitement de fond cymbalta (efficacité ?).

1-1
L'Algie Vasculaire de la Face (AVF) est une céphalée primaire, sans lésion sous-jacente. Elle se manifeste par des crises douloureuses intenses et brèves séparées par des intervalles libres asymptomatiques. Il s'agit d'une maladie périodique évoluant par salves de 2 à 8 semaines. Le diagnostic est fait à l'interrogatoire et s'accompagne d'un examen clinique normal.
Affection rare (prévalence autour de 0,5%) elle touche plutôt des sujets jeunes de sexe masculin. Mal connue, le retard diagnostic moyen est de 10 à 15 ans.

1-2
L'age de début est le plus souvent entre 10 et 30 ans et dans 90% des cas il s'agit d'une AVF épisodique avec des périodes de 2 à 8 semaines où les crises sont quotidiennes au rythme de 2 à 3 par 24 heures souvent à heures fixes et fréquemment nocturnes. Le caractère saisonnier de la maladie est classique avec 1 à 2 périodes /an, mais les intervalles libres peuvent parfois atteindre plusieurs années.

1-3
La douleur est strictement unilatérale du même coté pendant tout l'épisode et le plus souvent d'un épisode à l'autre, de durée brève (15 à 180 minutes) s'accompagnant de signes végétatifs. Elle est maximum dans la région orbitaire mais peut irradier jusque dans l'épaule, très sévère elle est comparée à un broiement ou à une brûlure atroce. Cette douleur s'accompagne de signes végétatifs monolatéraux à type de larmoiement, rougeur conjonctivale, obstruction nasale souvent suivie de rhinorrhée , ptosis et myosis voire œdème palpébral. Enfin contrairement à la maladie migraineuse la douleur de l'AVF s'accompagne d'un fréquent état d'agitation qui peut sembler aider à supporter cette dernière.

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L'AVF chronique touche 10% des patients. Soit après une phase épisodique soit d'emblée, il s'agit de crises se répétant sans aucune rémission depuis plus d'un an ou lorsque les rémissions durent moins de 14 jours.

1-5
Le diagnostic positif se fait à l'interrogatoire l'examen clinique et les examens complémentaires étant toujours normaux, parfois un œdème palpébral ou un Claude Bernard Horner peuvent persister entre les crises. Des difficultés diagnostiques peuvent survenir lors de premières crises lorsque manque le profil évolutif caractéristique ou lorsqu'il s'agit de maladie apparentées de type trigémino-autonomique telles que l'hémicrânie paroxystique chronique ou le SUNCT (Short-Lasting Unilateral Neuralgiform headache with Conjonctival injection and Tearing) mais les crises sont plus courtes et plus fréquentes que dans l'AVF. Avec la névralgie essentielle du trijumeau (V1) le diagnostic différentiel est plus aisé car la cible est différente (plutôt femme de plus de 50 ans) et la douleur située dans le territoire d'une branche du V évolue par salves de quelques secondes avec une zone gâchette dans le même territoire.

1-6
La physiopathologie fait probablement intervenir le système trigéminovasculaire (unilatéralité et localisation de la douleur, signes sympathiques et parasympathiques) et un « générateur » hypothalamique (caractère cyclique et à heures fixes des crises suggérant un rythme circadien via la mélatonine et l'acide gamma-aminobutyrique). L'hypothalamus est indiscutablement partie prenante de l'algie vasculaire de la face.
Lors des crises, il y a à la fois augmentation du volume et de l'activité de la partie inféro-postérieure ipsolatérale à la douleur de l'hypothalamus.

1-7
Le traitement se divise en deux parties, le traitement de crise qui vise à soulager la douleur et le traitement de fond dont le but est de diminuer la fréquence des crises voir de repousser les périodes.

1-7-A
- En traitement de crise seuls deux traitements ont fait la preuve de leur efficacité en double aveugle contre placebo : le sumatriptan injectable et l'oxygénothérapie au masque. Le sumatriptan 6 mg en injection sous-cutanée (Imiject® dans l'AVF sur ordonnance de médicament d'exception) calme la crise en 5 à 10 minutes. Il s'agit d'un agoniste des récepteurs à la sérotonine de type 5HT1B/1D qui entraîne une vasoconstriction, il est donc formellement contre-indiqué en cas d'antécédent de coronaropathie, d'infarctus cérébral, d'artérite des membres inférieurs, de syndrome de Wolff Parkinson White, d'HTA non contrôlée et de syndrome de Raynaud. La dose maximale recommandée d'Imiject est de 2 injections par 24 heures. Cependant certains patients ont plus que 2 crises par 24 heures (jusqu'à 8 à 10) ce qui pose le problème d'augmenter la dose journalière de sumatriptan, d'associer un autre traitement de crise, ou de trouver un traitement de fond efficace. Le second traitement de crise d'efficacité démontrée est l'oxygénothérapie au masque (7 litres/mn pendant 15 mn). Ce traitement est à proposer systématiquement en cas d'échec ou de contre-indication au sumatriptan, par ailleurs, il est très utile en cas de crises quotidiennes fréquentes.

1-7-B
- Le traitement de fond vise à diminuer la fréquence des crises lors des épisodes ou au long cours en cas d'AVF chronique. Il n'est pas obligatoirement nécessaire chez les patients ayant des épisodes courts avec peu de crises répondant bien à l'Imiject. Il faut veiller à la compatibilité entre traitement de crise et de fond.

source site de l'association Algos France

Hyperventilation.

Mon attention a été attirée sur les causes du « syndrome d'hyperventilation », communément connu comme « crises de spasmophilie » ou « crises de tétanies ».

=>Elle peut être volontaire ou involontaire et peut être liée à divers types d'activités. Chez le pilote, les causes les plus habituelles sont l'anxiété, la peur, une concentration trop intense sur une manoeuvre de vol ou et la réaction à la douleur ou à la maladie.

=>L'hyperventilation est parfois évidente, par exemple lorsque des enfants se préparent à une compétition de natation sous l'eau. Elle l'est parfois beaucoup moins, par exemple lorsque la fréquence respiratoire, passant des 12 habituelles par minute à 15 et reste élevée durant une longue période. 

=>  La cause peut varier mais le résultat est le même. Le gaz carbonique, le plus important agent de stimulation de la respiration, est exhalé en trop grandes quantités. La pression du gaz carbonique dans les alvéoles (PACO2) baisse alors et une alcalose respiratoire s'ensuit. Il y a constriction des vaisseaux cérébraux et, comme signes subjectifs,  souvent une impression de vertige, une froideur, un picotement autour des lèvres et la sensation d'avoir un bandeau autour de la tête. Des nausées peuvent parfois être ressenties. En périphérie, l'hyperventilation cause la vasodilatation et la stimulation des nerfs sensoriels, ce qui entraîne une sensation de fourmillement aux mains et aux pieds. La persistance du phénomène entraîne des spasmes carpo-pédaux et le sujet peut perdre conscience et devenir nettement tétanique. Si la respiration est retenue, les niveaux de gaz carbonique redeviennent suffisants et les symptômes disparaissent dans l'ordre inverse de leur apparition.

Au niveau physiologique, on observe une diminution du débit sanguin cérébral, une augmentation de l'oxygène artériel relativement à l'oxygène veineux, une alcalinisation du sang par suite de la diminution du gaz carbonique. On constate aussi une augmentation paradoxale de l'acide lactique et de l'acide pyruvique cérébral, ce qui confirme l'hypothèse d'une moins bonne oxygénation des cellules cérébrales quand l'hyperventilation est très importante. Par ailleurs le volume du cerveau est moindre par diminution de la quantité de sang.*

(* source voir "technique")

=>  Lors de la prise en charge anesthésique d'un patient pour chirurgie intracrânienne, le recours à l'hypocapnie délibérée s'est généralisé. Les modalités d'application, ainsi que le niveau de l'hypocapnie sont l'objet d'un regain d'intérêt. L'hypocapnie possède trois effets thérapeutiques: a) une diminution du volume cérébral par réduction du volume sanguin cérébral et baisse du débit sanguin cérébral; b) un phénomène de vol inverse, par redistribution de la perfusion des régions normales vers les régions ischémiées; c) une compensation de l'acidose cérébrale par augmentation du pH extracellulaire. En cours de craniotomie, l'hypocapnie représente un traitement spécifique ou un mode de prévention de l'hypertension intracrânienne, depuisl'induction jusqu'à l'exposition de la dure-mère. Plus couramment, l'hypocapnie est employée pour la relaxation cérébrale à crâne ouvert. L'hypocapnie profonde (Paco₂<20 mmHg) peut entraîner la production de lactate par le cerveau, alors qu'aucun travail n'a montré les effets délétères d'une Paco₂₂₂<28-30 mmHg) est à éviter, et son emploi devrait être réévalué très basse, comprise entre 23 et 28 mmHg. De récentes études portant sur les traumatisés crâniens ont cependant révélé qu'une hyperventilation systématique de longue durée, non fondée sur un quelconque index de couplage débit sanguin cérébral-métabolisme cérébral, comportait un risque d'évolution neurologique défavorable. Les quelques données disponibles sur la prie en charge peropératoire indiquent qu'une Paco entre 30 et 35 mmHg offre des conditions opératoires de bonne qualité.

=>  Je me suis dit qu'il était peut-être possible d'appliquer cette « mauvaise » respiration en cas de crise d'avf, afin d'obtenir une vasoconstriction cérébrale et la cessation des douleurs.

Expérimentation personnelle (récente).

=> Depuis le 15/11/2008, en période de crises d'avf, 1 à 3 voir 4 crises par jour.

=>Toutes les crises ont pu être stoppée en 10 à 30 mn par la technique présentée ci-dessous.

=> Contrairement à ce qui est recherché en général dans les exercices de respiration, on recherche ici une respiration « pathologique », afin de créer un début de syndrome d'hyperventilation.

=> "Technique":

• respirer par le haut du thorax,
• très fort
• et très vite,
• en se préoccupant essentiellement de l'inspiration.
• On doit avoir la bouche ouverte.

Ce type de respiration entraine, chez presque tous les sujets, une crise spasmophilique lorsqu'une alcalose assez intense est obtenue dans le sang artériel (il y a alors diminution du calcium plasmatique ionisé, altération des phénomènes électriques au niveau des cellules par fuite du potassium vers l'extérieur, diminution de la quantité de sang parvenant au cerveau et diminution de son volume).
On observe souvent une diminution de la tension artérielle et une accélération du pouls ; il peut survenir des bourdonnements ou des sifflements d'oreille, des impressions visuelles de brouillards, des sensations de picotements, fourmillements, crampes, etc.

Nota Bene: on trouve une description détaillée de ce type de respiration dans les techniques de "rebirth":

=> Mettez vous à respirer par la bouche uniquement, aussi bien pour prendre l'air que pour le laisser partir, malgré la sensation de sécheresse qui va probable ment s'installer.
=> Prenez soin de diminuer et même de supprimer les pauses respiratoires entre inspiration et expiration et aussi entre expiration et inspiration
=> Faites en sorte de passer aussi souplement que possible de l'inspir à l'expir et de l'expir à l'inspir; vous pouvez vous aider de l'image de la roue d'un moulin à eau qui tourne paisiblement dans le courant d'une petite rivière.
=> Respirez par le haut du thorax (non par le ventre)
=> Insistez sur la phase d'inspiration, la phase d'expiration sera plutôt passive
=> Accélérez sans violence ni heurts votre rythme respiratoire
=> Mettez y toute votre énergie, très vite, très ample, très fort
=> Encore et encore et encore, de toutes vos forces
=> Puis observer tranquillement les sensations agréables ou non en provenance de votre corps.

Contre-indications, précautions à prendre

Certaines des formes d'hyperventilation engendrent des modifications physiologiques intenses, parfois comparables à un exercice sportif intense. Il est donc sage de s'assurer que le sujet soit indemne d'affections ou de fragilités (par exemple cardiaques) qui le mettraient en danger au cours de la pratique.C'est le plus souvent le cardiologue ou le médecin généraliste qui pourra valablement conseiller le sujet et/ou son thérapeute.

personnellement:

=> au bout de 5 à 10 mn: soit 500 à 600 respirations (un inspir/expir par seconde environ) en insistant sur l'inspir => picotement dans les doigts.

=> au bout de 10 à 15 mn picotements dans les doigts, les lèvres, début de sensations ébrieuses (légères) et/ou de bourdonnements, diminution progressive de la douleur.

=> au bout de 15 à 20 mn, en étant attentif aux sensations "agréables" laisser la douleur refluer en modulant les effets par des brèves apnées.

=> la position assise ("en cocher de fiacre") me parait préférable à la position allongée

=> au bout de 20 à 30 mn: retour à la normale

J'ai pu pratiquer cela dans l'avion, en marchant, et même en travaillant (en essayant d'être le plus discret possible), les crises ne venant pas forcément au moment où on le souhaiterait ! (sic)

conclusion.

   L'hyperventilation, pratiquée de manière raisonnée, et éventuellement après avis médical, me parait une alternative fort intéressante aux traitements abortifs habituels des crises d'algie vasculaires de la face, à savoir le sumatriptan et l'oxygène au masque;

   Cette communication n'est actuellement basée que sur un résultat celui de l'auteur et nécessiterait bien entendu d' être validée ou invalidée par la multiplication des expérimentations.

   Perspectives:

=> possibilités de se passer de tout traitement ou appareillage

=> étudier le champ des possibilités d'une éducation respiratoire pour l'effet abortif de l'hyperventilation, mais aussi pourquoi pas, d'une rééducation respiratoire "préventive"

sources internet.

- http://www.algos-france.fr/

- http://www.tc.gc.ca/AviationCivile/mac/tp13312-2/section2/hypoxie.htm

- http://auriol.free.fr/yogathera/relaxation/rebirth.htm

- http://www.afcavf.fr/

- http://www.ouch-us.org/index.shtml

- http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=3434769 (Y a-t-il encore une place pour l'hypocapnie profonde de routine en chirurgie intracrânienne ? )

- http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=9311599 (Hypoalgésie par hyperventilation volontaire chez l'homme sain)

- http://www.efom.fr/seminaires-en-kinesitherapie/etat-de-conscience-modifie-ou-diminution-de-la-douleur-en-reeducation.html

- http://www.chups.jussieu.fr/polysPSM/psychomot/relaxation1/POLY.Chp.3.2.html (Modification des niveaux de vigilance et des états de conscience)

Liens